Influencia del diseño y calidad de las preparaciones en el ajuste de coronas fabricadas mediante sistemas CAD/CAM

Influencia del diseño y calidad de las preparaciones en el ajuste de coronas fabricadas mediante sistemas CAD/CAM

Figura 5

Revisión bibliográfica

Abstract

Introduction: The fit of dental restorations is considered as a fundamental requirement for its long term success. The use of CAD/CAM technology for the fabrication of restorations has reduced the fabrication times and errors inherent to human factor. However a factor still depending on the ability of the clinician is the realization of dental preparation. An inadequate design or execution of the preparation leads to an incorrect insertion and settlement of the restorations, and consequently to a lack of fitting.

Objective: The aim of this bibliographic review is to evaluate the influence of design and quality of dental preparation in the marginal and internal fit of crowns fabricated with CAD/ CAM technology.

Material and methods: A bibliographic review has been done with the databases Medline and Cochrane, using these key words: «preparation», «design», «marginal», «fit», «crown», «CAD/ CAM». The research covered the last 10 years.

Results: The research resulted in a total of 9 in vitro studies, of which 8 evaluated the influence of preparation de- sign, whereas only 1 studied the influence of quality of dental preparation, in the adjustment of crowns fabricated with CAD/CAM. The parameters of design evaluated were the type of margin design, finish line curvature, and variations in preparation depths and degree of convergence of preparation walls.

Discusion: Few articles studied the influence of parameters relative to design and quality of preparation in the marginal and internal fit of CAD/CAM crowns. This is why more scientific evidence is necessary to establish the ideal de- sign of dental preparation for the fabrication of restorations with CAD/CAM.

Conclusions: Independently of the variations in design and quality of dental preparations, the marginal and internal fit of the copings were within the clinically accepted values. However the copings fabricated on preparations with margins in rounded shoulder, with more total oclusal convergence and good quality of preparation presented better marginal fit.

Resumen

Introducción: El ajuste de las restauraciones dentarias fijas se considera un requisito fundamental para su éxito a largo plazo. El empleo de la tecnología CAD/CAM para su procesa- do ha permitido acortar los tiempos de fabricación y errores inherentes al factor humano, tanto del odontólogo como del técnico de laboratorio. Sin embargo, un factor que sigue sien- do exclusivamente dependiente de la habilidad del odontólogo es la realización de la preparación dentaria. Un diseño o ejecución inadecuada de las preparaciones dentarias impide la correcta inserción y asentamiento de las restauraciones, y, en consecuencia, su correcto ajuste.

Objetivos: El objetivo de esta revisión bibliográfica es evaluar la influencia del diseño y calidad de las preparaciones dentarias en el ajuste marginal e interno de coronas fabrica- das mediante sistemas CAD/CAM.

Material y métodos: Se ha llevado a cabo una búsqueda en las bases de datos Medline y Cochrane Library combinando las siguientes palabras clave: «Tooth», «preparation», «design», «marginal», «fit», «dental», «crown», «internal», «CAD- CAM». La búsqueda cubrió los 10 últimos años, incluyendo estudios inVitro e inVivo.

Resultados: La búsqueda resultó en un total de nueve estudios inVitro, de los cuales ocho estudiaron la influencia del diseño de las preparaciones, mientras que solamente uno estudió la influencia de la calidad de las preparaciones en el ajuste de restauraciones fabricadas mediante sistemas CAD/ CAM. Los parámetros de diseño evaluados fueron el tipo de línea de terminación marginal de las preparaciones, el grado de curvatura de la línea de terminación, las variaciones en el diámetro del margen, el grado de convergencia de las pare- des de las preparaciones y la calidad de las preparaciones.

Discusión: Independientemente de las variaciones en el diseño y calidad de las preparaciones dentarias, los valores de ajuste marginal vertical e interno de las cofias se encontraron dentro de los límites clínicamente aceptados. Aunque las coronas fabricadas sobre preparaciones con líneas de terminación en hombro redondeado, con un mayor grado de convergencia de sus paredes y correctamente preparadas, presentaron mejores valores de ajuste marginal vertical.

Conclusión: Escasos estudios se interesaron por la influencia de parámetros relativos al diseño y calidad de las preparaciones dentarias y en el ajuste marginal e interno de las coro- nas fabricadas mediante CAD/CAM. Por ello, se necesita más evidencia científica para poder realizar recomendaciones res- pecto al diseño de las preparaciones para la fabricación de restauraciones mediante sistemas CAD/CAM.

Introducción

El empleo de coronas de recubrimiento total fue descrito por primera vez en el S. V. Desde entonces varios diseños, materiales y técnicas han sido desarrollados para la fabricación de las restauraciones fijas (1).

En 1950, la invención de la corona ceramo-metálica supuso una revolución en el área de la prótesis fija, siendo estas restauraciones capaces de conjugar la resistencia y la precisión del metal con la estética de la porcelana (2).

Por definición, una corona es una restauración cementada que reestablece la morfología, la función y el contorno de la porción coronal del diente y que debe proteger la estructura dentaria remanente de las agresiones externas. De esta definición podemos deducir, que el tratamiento con coronas es exitoso cuando reúne ambos requisitos estéticos y funcionales; debe ser capaz de proporcionar retención, estabilidad y hermeticidad en función y reposo (3).

La elaboración de una prótesis colada, estructuralmente y estéticamente adecuada, no solo requiere un rigor operativo escrupuloso y conocimiento profundo de los materiales, sino también la posesión de una habilidad manual elevada por par- te del odontólogo y del técnico de laboratorio (4). Por ello, des- de principios de los años 70, numerosos investigadores trabajaron para la automatización de los procedimientos manuales utilizados en el área dental, desde la toma de impresión hasta el procesado de las estructuras, con el fin de reducir las variables dependientes del factor humano (4-6). Sin embargo, una variable que sigue siendo todavía exclusivamente dependiente de la habilidad del odontólogo es la realización de la preparación dentaria sobre la cual se va a fabricar la restauración.

La obtención de una restauración fija funcional, estética y durable puede estar influida por cualquiera de los pasos necesarios para su confección, tanto clínicos (diseño de la preparación, técnica de impresión y de cementado), como de labora- torio (obtención y preparación del modelo maestro, encerado, revestimiento, escaneado, diseño y mecanizado en caso de las técnicas CAD/CAM) (7–9).

En la mayoría de los casos, la importancia de la realización de una correcta preparación dentaria es pasada por alto en beneficio de otros requisitos como la planificación del tratamiento, manejo periodontal, técnica y materiales de impresión, método de confección, cementado y estética. Existe una tendencia a considerar la fase de preparación dentaria como técnica y sin importancia; al final se va «a cubrir». A este pro- pósito, el Dr. L. Miller escribió en 1983 que: «Ningún otro procedimiento clínico en prótesis fija demuestra… la atención, la habilidad y juicio clínico empleado por el odontólogo como la calidad de las preparaciones dentarias» (Miller 1983). La correcta realización de la preparación dentaria es una etapa decisiva, ya que constituye las bases para la construcción de una restauración biológicamente, mecánicamente y estética- mente viable (10).

En la literatura, uno de los requisitos considerado como fundamental para el éxito a largo plazo de las restauraciones dentarias fijas es su correcto ajuste marginal (5,6). En efecto, discrepancias marginales excesivas pueden dar lugar a una serie de problemas que conducen al fracaso de la restauración, tales como acumulación de placa, caries, enfermedad periodontal, pulpitis, pérdida de la retención y de la resistencia (11,12).

El ajuste o sellado marginal en prótesis fija se define como la exactitud con la que encaja una restauración de prótesis fija sobre una línea de terminación, previamente tallada en la porción cervical de la corona dentaria y manualmente mediante un instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad (3). El correcto ajuste de las restauraciones dentarias fijas ha sido ampliamente documentado, teniendo en cuenta la influencia de varios aspectos del diseño de las preparaciones dentarias. En efecto, se ha demostrado la influencia del tipo de margen diseñado (13) (Chamfer, hombro recto, filo de cuchillo, etc.) y de la angulación del bisel del margen, en el ajuste marginal (14) de las coronas de prótesis fija.

Por otro lado, otros estudios evaluaron la influencia del grado de convergencia oclusal total (COT) de las preparaciones, en el ajuste marginal (15) y ajuste interno (16,17) de las restauraciones fijas fabricadas mediante CAD/CAM. Estos estudios demostraron la incidencia del valor de la COT en la precisión de las coronas (15-17).

Objetivos

El ajuste de las restauraciones de prótesis fija es un factor de máxima importancia en el pronóstico de las mismas, estando íntimamente ligado al correcto asentamiento de la estructura sobre la preparación.

Hoy día el empleo de la tecnología CAD/CAM para la fabricación de restauraciones dentarias es cada vez más frecuente y ha permitido acortar los tiempos de producción y eliminar varios errores inherentes al factor humano, tanto del odontólogo como del técnico dental. Sin embargo, un factor que sigue siendo exclusivamente dependiente del factor humano es la realización de la preparación dentaria. Un diseño o ejecución inadecuada de las preparaciones dentarias impide la correcta inserción y asentamiento de las restauraciones y, en consecuencia, su correcto ajuste.

En la técnica de colado a la cera perdida, el técnico de laboratorio, basándose en su análisis visual y su experiencia, determina si la preparación tiene un diseño adecuado para permitir la correcta inserción y asentamiento de la restauración. La mayoría de los técnicos de laboratorio al enfrentar- se a preparaciones con un diseño inadecuado corrigen los defectos del tallado sobre el troquel, fabrican la restauración e indican, sobre el modelo maestro, dónde tiene que retocar el odontólogo la preparación, para permitir el correcto asentamiento de la estructura.

En los sistemas CAD/CAM, el software de diseño no da opción a «retoques». En caso de que la preparación presente un diseño inadecuado, el técnico de laboratorio debe pedir al odontólogo la corrección del diseño de la preparación y la toma de una nueva impresión, lo que supone una pérdida económica y temporal importante para los profesionales y el paciente.

Los objetivos de esta revisión bibliográfica son:

1. Evaluar la influencia del diseño de las preparaciones en el ajuste marginal e interno de cofias o coronas unitarias fabricadas mediante sistemas CAD/CAM.

2. Evaluar la influencia de la calidad de las preparaciones en el ajuste marginal e interno de cofias o coronas unitarias fabricadas mediante sistemas CAD/CAM.

3. Establecer el tipo de preparación dentaria adecuada para la fabricación de restauraciones con un correcto ajuste marginal e interno con la tecnología CAD/CAM.

Material y métodos

Estrategia de búsqueda y criterios de selección:

Para la realización de esta revisión bibliográfica, hemos llevado a cabo una búsqueda manual en libros de texto de la biblioteca de la Universidad Europea de Valencia, así como una búsqueda automática en las bases de datos MEDLINE (Pubmed) y Cochrane Library combinando las palabras clave: «Tooth», «preparation», «design», «marginal», «fit», «dental», «crown», «internal», «CAD-CAM». Las palabras clave empleadas fueron: «preparation design crown fit», «Tooth preparation prosthodontic and quality», «influence quality dental crown preparation» y «total oclusal convergence dental preparation».

La búsqueda cubrió artículos publicados en los últimos 10 años, incluyendo tanto estudios inVivo como inVitro. Los artículos han sido preseleccionados a través de la revisión de los títulos y resúmenes, y luego se procedió a la revisión de los textos completos para su selección definitiva según los criterios de inclusión e exclusión (tabla 1).

Tabla 1. Criterios de inclusión e exclusión de los artículos revisados.

 

Clasificación de los estudios:

Seleccionamos las investigaciones que evaluaban el ajuste marginal e interno de coronas o cofias unitarias dentosoportadas, fabricadas mediante sistemas CAD/CAM en relación con el diseño y la calidad de las preparaciones.

Con el propósito de hacer una revisión lo más uniforme posible, la terminología de ajuste definida por Holmes y cols. (18), ha sido empleada para describir el ajuste de las restauraciones. La discrepancia marginal vertical (DMV) es la distan- cia entre la preparación y la restauración al medirla de mane- ra paralela al eje longitudinal del diente.

La adaptación interna es el desajuste perpendicular medi- do entre la superficie interna de la cofia y la pared axial de la preparación. Todos los valores fueron expresados en micrómetros (μm) (18).

Resultados

De la búsqueda resultaron un total de 103 artículos. Basándonos en la lectura de los títulos y los abstracts, 91 artículos han sido excluidos, quedando un total de 12 artículos elegibles para su inclusión. Después de la lectura de los textos completos de los 12 artículos, solamente nueve respondieron a los criterios de inclusión y a los objetivos de nuestro trabajo de revisión.

Los nueve artículos seleccionados fueron estudios inVitro, de los cuales ocho estudian la influencia del diseño de las preparaciones en el ajuste de las coronas fabricadas mediante sistemas CAD/CAM (19-26), mientras que solamente uno estudia la influencia de la calidad de las preparaciones en el ajuste de restauraciones fabricadas mediante sistemas CAD/CAM (27). El ajuste marginal e interno ha sido evaluado en 2 estudios (19,26), mientras que los demás artículos so- lamente evaluaron el ajuste marginal de las restauraciones (20-25,27). En la tabla 2 se recoge un resumen de todos los artículos revisados.

Tabla 2. Resumen de los artículos revisados.

 

Los valores de ajuste marginal vertical de los estudios revisa- dos se encontraron dentro de los límites clínicamente aceptados (19-27). Pero hubo una variación significativa entre los valores de ajuste marginal vertical obtenidos en los diferentes estudios, incluso empleando los mismos sistemas CAD/CAM (Figura 1)

Figura 1

Los sistemas CAD/CAM de fabricación empleados en los estudios encontrados fueron: Cerec 3® (20), Cerec inLab® (19,24), Cer- con® (23,26), Procera® (21), ZenoTec Wieland® (22) y E4D® (27). Además, los estudios seleccionados mostraron cierta heterogeneidad en términos de metodología experimental, material de fabricación de las cofias y parámetros de diseño de las preparaciones analizadas.

Los métodos empleados para medir el ajuste marginal vertical e interno fueron:

1. Método de réplica interna mediante la inyección de material de impresión de baja viscosidad en la superficie interna de la restauración. Esta etapa es seguida por el asentamiento de la cofia sobre la preparación. La fina capa de silicona fluida se estabiliza con material de impresión de mayor viscosidad para facilitar su manejo. Luego la réplica interna se puede seccionar y medir bajo microscopio óptico (19,20,27).

2. Evaluación externa del área marginal con microscopio óptico (19,20,24).

3. Evaluación interna con microscopio después del cementado y la sección de los especímenes (25,26).

4. Microtomografía con rayos X: se escanean las cofias sobre sus respectivos modelos y se pasan al escáner de mi- crotomografía, que permite, gracias a la diferencia de absorción de los rayos x entre la cofia y el modelo, medir el des- ajuste marginal e interno (22).

5. Evaluación de la discrepancia marginal con un proyector de perfil con una magnificación x20 (23).

Las cofias fueron fresadas a partir de materiales distintos y en estados distintos: óxido de alúmina sinterizada (19,21), óxi- do de alúmina pre-sinterizada (22), resina (20), óxido de circonio pre-sinterizado (23,24) y óxido de circonio sinterizado (25,26).

Los parámetros de diseño evaluados fueron el tipo de lí- nea de terminación marginal de las preparaciones (19-22), el grado de curvatura de la línea de terminación (23), las varia- ciones en el diámetro del margen (24), el grado de convergencia de las paredes de las preparaciones (25,26) y la calidad de las preparaciones (27).

Influencia del diseño de las preparaciones en el ajuste de restauraciones fabricadas mediante sistemas CAD/CAM Línea de terminación marginal: La influencia del diseño de la línea de terminación marginal de las preparaciones en el ajuste marginal vertical de las restau- raciones ha sido evaluado en cuatro de los artículos seleccio- nados (19-22). En estos estudios se comparó el efecto sobre el ajuste marginal vertical de los siguientes diseños de línea de terminación marginal: chamfer aplanado, chamfer, hombro recto, hombro redondeado, hombro con bisel 45 ̊ (Figura 2).

Figura 2

Los resultados de los estudios demostraron que las pre- paraciones con líneas de terminación en hombro recto y hom- bro redondeado presentan mejores valores de ajuste margi- nal comparado con los otros diseños de línea de terminación (Figura 3).

Figura 3

Sin embargo, de los cuatro estudios revisados, en sola- mente uno (19), hubo una diferencia estadísticamente significativa entre el ajuste marginal de las cofias fabricadas sobre preparaciones en hombro redondeado, comparado con las cofias fabricadas sobre preparaciones en chamfer aplanado y chamfer, respectivamente.

En efecto, en el estudio llevado a cabo por Souza y cols. (19) la discrepancia marginal vertical varió significativamente de- pendiendo del tipo de línea de terminación marginal (P=0,001), presentando las preparaciones en hombro redondeado los me- jores valores de ajuste (28,24 μm ±11,42), seguidas por las preparaciones en chamfer aplanado (64,71 μm ±25,64) y cha- mfer (99,92 μm ±18,32). Además, se observó que dentro de cada grupo la discrepancia marginal vertical varía de 0 a 283 μm, 0 a 208 μm, y 0 a 122 μm para las preparaciones con lí- neas de terminación en chamfer, chamfer aplanado y hombro redondeado, respectivamente.

En cambio, en los demás estudios, a pesar de presentar las cofias realizadas sobre preparaciones en hombro mejor ajuste marginal en comparación con preparaciones en cha- mfer o hombro biselado, esta diferencia no fue estadística- mente significativa (20-22). En efecto, en el estudio llevado a cabo por Tsitrou y cols. (20), en el que se evaluó el efecto de distintas líneas de terminación en el ajuste marginal vertical de coronas de resina fabricadas por el sistema CEREC, las lí- neas de terminación en hombro, presentaron los mejores va- lores de ajuste marginal vertical (91± 22 μm), seguidas por las líneas de terminación en chamfer (94± 27 μm) y hombro con bisel 45 ̊ (105±35 μm); sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,09). Resultados simila- res han sido encontrados en los estudios llevados a cabo por Quintas (21) y Krasanaki (22). La discrepancia marginal verti- cal obtenida para preparaciones en hombro redondeado era mejor que la obtenida en preparaciones en chamfer aplanado, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

En relación con el ajuste interno, se encontró que el tipo de línea de terminación afecta significativamente el ajuste interno de las cofias y el ajuste interno por regiones (axial, oclusal, radial). El grupo de cofias fabricadas sobre preparaciones con línea de terminación en chamfer aplanado presentó un ajuste interno medio (183,01 μm) estadísticamente inferior al grupo de cofias con líneas de terminación en chamfer (216,26 μm) y hombro redondeado (219,12 μm) (19).

Grado de curvatura de la línea de terminación marginal:

Otro parámetro de diseño evaluado fue la influencia del grado de curvatura de la línea de terminación de las preparaciones en el ajuste marginal vertical de cofias de circonia fabricadas con el sistema CERCON (23). Se define el grado de curvatura de la línea de terminación de las preparaciones como la dis- tancia vertical entre el plano de la línea de terminación buco- lingual y el plano de la línea de terminación mesio-distal. Para la realización del estudio, se llevaron a cabo tres preparaciones por un prostodoncista experimentado sobre incisivos centrales, caninos y premolares superiores de tipodonto, con líneas de terminación con distintos grados de curvatura (1, 3y 5mm) (Figura 4). Los resultados demostraron que el grado de curvatura de las líneas de terminación de las preparacio- nes no influye sobre el ajuste marginal vertical de las restau- raciones fabricadas mediante sistemas CAD/CAM.

Figura 4

El ajuste marginal vertical de las cofias fabricadas sobre preparaciones con líneas de terminación con un 1mm de gra- do de curvatura fue de 47,5 μm (±9,75); las de 3mm de gra- do de curvatura fue de 50,25 μm (±10) y las de 5mm de gra- do de curvatura fue de 51,25 μm (±10), siendo esta diferencia estadísticamente no significativa (23).

Variación del diámetro del margen de las preparaciones:

Otros investigadores consideraron la influencia de la variación del diámetro del margen dentro de una misma preparación, en el ajuste marginal vertical de cofias de circonia fabricadas con el sistema Cerec InLab (24) (Figura 5). Los resultados demostraron que la presencia de discrepancias en el diáme- tro del margen de una preparación afecta el ajuste marginal vertical de las cofias realizadas por sistemas CAD/CAM. En efecto, las preparaciones con márgenes de diámetro unifor- me presentaron un mejor ajuste marginal (46,5 ±18,5 μm) que las cofias con preparaciones con discrepancias en el diáme- tro del margen de 1,5mm (50,5 μm ±18,5) y 3mm (55,5 μm ±23,5), respectivamente, siendo esta diferencia estadística- mente significativa (p<0,001) (24).

Figura 5

Convergencia oclusal total (COT):

El impacto del grado de convergencia oclusal total de las pa- redes de las preparaciones sobre el ajuste marginal e interno de las preparaciones fue evaluado en dos estudios lleva- dos a cabo por Beuer y cols. (25, 26) (Figura 6).

Figura 6

En el primer estudio evaluaron el impacto de diferentes grados de convergencia de las paredes de las preparaciones y el lugar de fabricación de las cofias (Laboratorio Vs. Centro de fresado), en su ajuste marginal e interno (25). Las medicio- nes de ajuste fueron realizadas en cuatro localizaciones pa- ra cada cofia: oclusal, axial, radial y marginal. Los resultados demostraron que el grado de convergencia de las paredes de las preparaciones (p<0,001) y la localización (p<0,001) de la medición presentaron una influencia significativa en el ajus- te de las cofias.

En cambio, el lugar de fabricación de las cofias (Laboratorio Vs. Centro de fresado) no tuvo una influencia significativa en su ajuste marginal vertical (p=0,920) (25).

Las preparaciones con una COT de 4 grados presentaron un ajuste marginal de 37,5 μm (±37) en el laboratorio y de 45,5 μm (±35,7) en el centro de fresado; las preparaciones con una COT de 8 grados presentaron un ajuste marginal de 42,3 μm (± 44,4) en el laboratorio y de 36,6 μm (± 28,9) en el cen- tro de fresado y las preparaciones con una COT de 12 grados 36,8 μm (± 30,9) en el laboratorio y de 40,3 μm (± 37,2) en el centro de fresado. Independientemente del lugar de fabrica- ción de las cofias, la mayor discrepancia ha sido registrada a nivel oclusal y la menor a nivel marginal (25).

En otro trabajo publicado por el mismo grupo de investiga- dores, se evaluó el efecto de diversos grados de convergen- cia de las paredes de las preparaciones (4, 8, 12 grados) en el ajuste marginal de las cofias antes y después de su adap- tación manual por el técnico dental (26).

Los resultados del estudio demostraron que las cofias rea- lizadas sobre preparaciones con una COT de 12 grados pre- sentaron un mejor ajuste marginal que las cofias fabricadas sobre preparaciones con una COT de 8 y 4 grados, respecti- vamente, siendo esta diferencia estadísticamente significati- va (p<0,001) (25).

La adaptación manual de las cofias por el técnico dental mejoró significativamente el ajuste de las cofias realizadas sobre preparaciones con una COT de 4 y 8 grados; en cambio, en preparaciones con una COT de 12 grados, la adaptación de las cofias no mejoró el ajuste de las mismas y se consideró como innecesaria. En efecto, las cofias con preparaciones de 4 gra- dos presentaron una discrepancia marginal de 91 μm (±15) antes de su adaptación y de 67 μm (±8) después de su adap- tación; las preparaciones con una COT de 8 grados presenta- ron un ajuste marginal de 82 μm(±13) antes y de 67 μm(±11) después de su adaptación; los especímenes con una COT de 12 grados demostraron un ajuste marginal de 50 μm(±6) an- tes y de 46 μm(±6) después de su adaptación (26).

Influencia de la calidad de las preparaciones en el ajus- te de coronas fabricadas mediant e sistemas CAD/CAM En lo que se trata de la influencia de la calidad de las prepa- raciones en el ajuste de coronas fabricadas mediante siste- mas CAD/CAM, solamente encontramos un estudio reciente- mente publicado (27). En esta investigación inVitro, los autores definen una preparación de calidad como aquella que incluye las siguientes características: chamfer o hombro redondeado de 1mm de diámetro, que sigue la anatomía del margen gin- gival, una línea de terminación bien definida continua libre de espículas, una COT de 6 a 10 grados, una reducción oclusal de 1,5 a 2mm y un acabado redondeado y liso.

Para la realización del estudio, se llevaron a cabo 66 pre- paraciones dentarias sobre molares de tipodonto, por 62 clí- nicos con distintos niveles de experiencia y 10 preparaciones estandarizadas con paralelizador. Las preparaciones debían responder a los criterios de una preparación de calidad como quedó definido anteriormente. Las preparaciones fueron eva- luadas visualmente por dos evaluadores y clasificadas en ex- celentes, medias y malas, según los siguientes criterios: pre- paración excelente cuando no hay ningún error en el diseño, mediana cuando existe un error común, y mala cuando exis- ten múltiples errores visibles. Los errores más comunes in- cluyen la presencia de espículas marginales, ángulos cervico- axiales agudos, líneas de terminación onduladas y cortantes y/o biseladas.

Se escanearon las preparaciones, y se fresaron las cofias con el sistema E4D a partir de bloques de cerámica Ivoclar. Se midió el ajuste marginal vertical de las cofias por dos ope- radores blindados, empleando la técnica de la réplica con si- licona fluida, microscopio con un aumento de 100 y un soft- ware de medición.

El ajuste marginal de las cofias oscilaba entre 38,5 μm (±9) y 90,1 μm (±23). El ajuste marginal vertical de las co- fias fabricadas sobre preparaciones consideradas como idea- les, incluyendo preparaciones estandarizadas y preparaciones clínicas exentas de errores, era de 38,5 μm. El ajuste margi- nal medio de las cofias fabricadas sobre preparaciones clasi- ficadas como de calidad media era de 58,3 μm, mientras que el de las cofias fabricadas sobre preparaciones malas era de 90,1 μm. Demostrando la comparación entre los distintos gru- pos una diferencia estadísticamente significativa (p‹0,001) (33).

Discusión

El éxito clínico de las restauraciones indirectas depende de múltiples factores y, de acuerdo con algunos estudios, el des- ajuste marginal e interno entre la corona y el diente prepara- do es de gran importancia. Una discrepancia marginal exce- siva incrementa la retención de placa, favorece el desarrollo de caries recurrentes y lesiones pulpares, y el desarrollo de enfermedad periodontal y, por lo tanto, compromete la longe- vidad de las restauraciones. Por otro lado, se ha reportado que un desajuste interno excesivo puede reducir la resisten- cia a la fractura de las restauraciones totalmente cerámicas, debido a que la absorción de las tensiones al que esta some- tido se haría con magnitudes distintas (28,29).

Existen discrepancias sobre lo que se considera un ajus- te clínicamente aceptable. Se considera un ajuste marginal entre 100-120μm como clínicamente aceptable de cara a la longevidad de las restauraciones. Mc Lean y von Fraunhofer (30) encontraron que discrepancias por debajo de los 80 μm eran difíciles de detectar clínicamente (30). En efecto, estos autores, al evaluar clínicamente el ajuste marginal de más de mil restauraciones, durante cinco años, concluyen que 120 μm representa el valor de la apertura marginal máxima clíni- camente aceptable (30).

Los valores de ajuste marginal encontrados en los artícu- los revisados fueron todos por debajo del límite clínicamen- te aceptado. En efecto, los valores de ajuste oscilaron entre 23,41 μm y 105 μm, independientemente del sistema CAD/ CAM empleado (19-27).

Por otro lado, los valores de ajuste difirieron de manera considerable de un estudio a otro, incluso cuando se emplea- ron los mismos sistemas CAD/CAM. Para cofias fabricadas con el sistema Cerec InLab, en un estudio los valores de ajus- te oscilaron de 16,82 μm y 118,24 μm (19), mientras que en otro trabajo los valores oscilaron entre 28 μm y 79 μm (24). Diferencias similares han sido registradas en el ajuste de co- fias fabricadas con el sistema Cercon® en tres de los traba- jos revisados (23,25,26).

Estas diferencias se pueden explicar por el hecho de que la evaluación de la discrepancia marginal depende de varios factores, como el método empleado para la medición, medi- ciones realizadas antes o después del cementado, tipo de téc- nica e instrumento empleado en las mediciones y localización de las mediciones (31).

La literatura científica relativa al ajuste de restauraciones fabricadas mediante sistemas CAD/CAM se ha centrado mayoritariamente en el estudio de la influencia de distintos parámetros, como el sistema de escaneado (óptico, láser) y fabricación empleados, (Cerec®, E4d®, Lava®, Everest®, etc.), el material de la restauración (circonia, alumina, cerámica, co- balto-cromo, etc.) y el material de cementado. Sin embargo, pocos estudios se interesaron por la influencia de parámetros relativos al diseño y calidad de las preparaciones dentarias, en el ajuste marginal e interno de las coronas fabricadas me- diante estas nuevas tecnologías. Por ello, nuestra búsqueda

resultó en un total de nueve estudios inVitro (19-27), de los cuales seis evalúan la influencia del diseño del margen de las preparaciones en el ajuste marginal e interno de cofias fabri- cadas mediante CAD/CAM (19-24); dos estudian el impacto del grado de convergencia de las preparaciones (25,26), mien- tras que solamente uno analiza el impacto de la calidad de las preparaciones en el ajuste de coronas fabricadas median- te sistemas CAD/CAM (27).

Influencia del diseño de las preparaciones en el ajuste de restauraciones fabricadas con sistemas CAD/CAM Los parámetros de diseño evaluados en los artículos revisa- dos fueron: el tipo de línea de terminación marginal (19-22), su grado de curvatura (23), las variaciones en el diámetro del margen (24) y la convergencia oclusal total (COT) de las pre- paraciones (25,26).

Diseño de la línea de terminación marginal

Los estudios revisados demostraron resultados contradicto- rios respecto a la influencia del diseño del margen, en el ajuste de cofias totalmente cerámicas fabricadas mediante siste- mas CAD/CAM (19-22).

Souza y cols. (19), encontraron que el tipo de línea de ter- minación influye significativamente en el ajuste marginal y en el ajuste interno de las cofias. Los resultados del estudio de- mostraron que las líneas de terminación en hombro redon- deado presentaron un mejor ajuste marginal vertical que las líneas de terminación en chamfer y chamfer inclinado (19).

En cambio, estos resultados no están en acuerdo con los hallazgos de los otros estudios revisados, en los que no se encontró una influencia significativa del tipo de diseño mar- ginal en el ajuste de las restauraciones. En estos trabajos, a pesar de presentar las cofias realizadas sobre preparaciones en hombro y hombro redondeado mejores valores de ajuste marginal que las cofias en chamfer o chamfer con bisel 45 ̊, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (20-23). Krasanaki y cols. (22) al comparar el ajuste marginal de co- fias de óxido de aluminio fabricadas sobre preparaciones en hombro de 90 grados y chamfer aplanado, encontraron que no había una diferencia estadísticamente significativa en los valores de desajuste marginal (22).

Resultados similares han sido hallados en el estudio lleva- do a cabo por Quintas y cols (21). Aunque las cofias fabrica- das sobre preparaciones en hombro redondeado presentaron un mejor ajuste marginal que las realizadas sobre preparacio- nes en chamfer, esta diferencia no fue estadísticamente sig- nificativa (21).

De acuerdo con Kokubo y cols (32), la producción de restauraciones fresadas para preparaciones con líneas de ter- minación en chamfer es más compleja, debido a que las superficies cóncavas y convexas de las superficies biseladas de este tipo de línea de terminación son difíciles de reproducir por las máquinas de fresado (38). También hay que subrayar que Souza y cols. (19), al analizar las cofias bajo microscopio óptico, observaron la presencia de pequeñas fracturas a nivel del margen de las restauraciones fabricadas sobre preparaciones en chamfer aplanado y chamfer, especialmente cuando éstas presentaban mayor desajuste marginal (19). Esto se puede explicar por el hecho de que el espesor de la cerámica es menor a nivel del margen en los grupos de chamfer aplanado y chamfer, en comparación con el grupo de preparaciones en hombro redondeado, cuyas cofias tienen una base plana. Sin embargo, estos estudios presentaron gran variabilidad tanto en el diseño experimental, el sistema CAD/CAM empleado, los materiales de fabricación de las co- fias, las condiciones y los métodos de medición, y, por lo tanto, es muy difícil llegar a una conclusión definitiva sobre cuál es el diseño de línea de terminación marginal más adecuado para la obtención de restauraciones mediante CAD/CAM con un buen ajuste marginal e interno.

En efecto Souza y cols. (19) y Quintas y cols. (21) emplearon modelos maestros metálicos microfresados para analizar el ajuste marginal e interno, considerando que ofrecen unas mediciones más uniformes a lo largo de la preparación comparado con dientes naturales o de resina acrílica de frasaco. En cambio, en los demás estudios (20,22) se emplearon dientes de tipodonto preparados manualmente y emplearon las réplicas de escayola para proceder a las mediciones. Se ha demostrado, por un lado, que la falta de uniformidad de las preparaciones sobre dientes naturales o de acrílico introdu- ce otras variables en las mediciones de desajuste (33). Aun- que, por otro lado, tenemos que subrayar que entonces los resultados de los estudios llevados a cabo por Souza (19) y Quintas (21) son poco extrapolables a la realidad clínica debido a que los modelos maestros fresados por ordenador presentan preparaciones uniformes y con líneas de terminación continuas, en un mismo plano, alejándose de la realidad clínica donde las líneas de terminación siguen el festoneado de las encías y dependen de la mano del operador. Además, hubo gran diversidad entre varios parámetros, que se ha demos- trado que influyen significativamente en el ajuste de las restauraciones, como el material empleado para la confección de las cofias, el sistema CAD/CAM, el espesor de la capa espaciadora, el cementado de las cofias y el método de medición empleado (32).

La influencia del diseño del margen en el ajuste interno de las restauraciones ha sido evaluada en un solo trabajo (19). En este estudio, independientemente del tipo de línea de terminación marginal, los valores de discrepancia interna se encontraron dentro de los valores clínicamente aceptables. Actualmente discrepancias internas entre 200 y 300 μm se consideran clínicamente aceptables (34). Existen opiniones controvertidas en cuanto al valor ideal de discrepancia interna para las restauraciones totalmente cerámicas. Algunos estudios de- mostraron que la cementación adhesiva de estas restauraciones cerámicas mejora significativamente sus propiedades mecánicas (34,35), debido a que el espacio interno entre la preparación y la corona es rellenado con cemento resinoso.

En este estudio (19), los valores de ajuste interno fueron estadísticamente inferiores en el grupo de cofias fabricadas sobre preparaciones con línea de terminación en chamfer aplanado (183,01 μm), comparado con el grupo de preparaciones en chamfer (216,26 μm) y hombro redondeado (219,12 μm).

Además, al comparar la discrepancia interna dependien- do de la región (cervical, axial, oclusal), se encontraron dife- rencias estadísticamente significativas. La región oclusal pre- sentó los valores más grandes (282,39 μm) comparando con otras regiones (axial=117,69 μm, cervical=218,31 μm) (19).

Resultados similares han sido encontrados por Kokubo y cols. (32), que atribuyeron esta diferencia al proceso de es- caneado, altura de la preparación, espacio de cemento, ángu- lo de convergencia y las variaciones entre los sistemas CAD/ CAM. Sin embargo, son necesarios más estudios para iden- tificar una correlación entre el diseño de la línea de termina- ción marginal y la longevidad de las restauraciones totalmen- te cerámicas.

Grado de curvatura de la línea de terminación marginal y variación del diámetro del margen de la preparación

Los sistemas CAD/CAM se componen de un escáner, un soft- ware de diseño, y una máquina de fresado. Los errores que pueden producirse en cada etapa del proceso CAD/CAM son cumulativos y afectan a la precisión de las restauraciones. La digitalización de las preparaciones constituye una etapa cla- ve, que depende de la precisión del escáner empleado (36). La precisión de los escáneres, a su vez, puede estar influida por parámetros relativos al diseño de las preparaciones (37).

Tao y cols. (23) han demostrado que la presencia de variaciones en el diámetro del margen de una preparación altera el ajuste marginal de las restauraciones fabricadas median- te CAD/CAM. Los autores atribuyen este hallazgo al hecho de que esta discrepancia produce errores en la detección de los datos por el escáner óptico. Por otro lado, los autores atribuyen la posible afectación del ajuste de las restauraciones fabricadas sobre preparaciones con márgenes de distinto diámetro, a las limitaciones de los sistemas de fresado en la reproducción de dichas variaciones (23).

En cambio, en el estudio llevado a cabo por Azar y cols. (24), la presencia de variaciones en la curvatura de la línea de terminación margi- nal no influyó en el ajuste marginal de las cofias obtenidas. De los resultados de los estudios de Tao y cols. (23) y Azar y cols. (24), podemos deducir que la presencia de variaciones en el diseño en sentido vertical no afectan a la precisión del escaneado y no constituyen limitaciones para el sistema de fresado. Sin embargo, la presencia de variaciones del diseño en sentido transversal pueden ser fuente de errores para la etapa de escaneado y/o fresado. Realmente se deben reali- zar más estudios para comprobar tales hipótesis.

Influencia de la convergencia oclusal total (COT) de las preparaciones Dos estudios llevados a cabo por el mismo grupo de investigadores estudiaron la influencia de la COT de la preparaciones sobre la precisión de las cofias de óxido de circonio fabricadas con el sistema CERCON (25,26). Los resultados de los estudios demostraron una influencia significativa del grado de convergencia de las paredes de las preparaciones en el ajuste de las coronas fabricadas con CAD/CAM (25,26). Las coronas fabricadas sobre prepara- ciones con una COT de 12 grados presentaron una mayor precisión que las cofias fabricadas sobre preparaciones con una COT de 8 y 4 grados, respectivamente. Esto se puede explicar por el hecho de que una mayor convergen- cia de las paredes de la preparación permite la adquisi- ción de un mayor número de datos durante el proceso de digitalización a nivel de las paredes axiales, resultando en una mayor calidad de los datos para el proceso CAM (25).

Otros factores que pueden afectar el asentamiento de las cofias y, por lo tanto, explicar los mejores resultados de ajuste con preparaciones con mayor grado de conver- gencia, es la existencia de una presión hidráulica oponien- do resistencia al asentamiento y la remoción del exceso de cemento. En efecto, la presión hidráulica que se desarrolla durante el proceso de cementación es mayor si el grado de convergencia de las paredes de la preparación es menor. Además, la descarga del exceso de cemento es mejor si el grado de convergencia de la preparación es mayor (25,26).

Otro parámetro que puede influenciar el ajuste es la in- tervención del técnico dental en la mejora del asentamien- to de las cofias antes de su cementación.

En efecto, Beuer y cols. (26), al comparar si había una mejora en el ajuste marginal de las cofias antes y después de su corrección por el técnico, encontraron una mejora sig- nificativa del ajuste para preparaciones con una COT de 4 y 8 grados. Sin embargo, esta diferencia no fue significati- va para una COT de 12 grados. Por lo tanto, podríamos re- comendar la realización de preparaciones con una COT de 12 grados ya que presentan los mejores valores de ajus- te, sin necesidad de la intervención humana para mejorar- lo. Esta recomendación está en acuerdo con la propuesta de Goodacre y cols. (38) que proponen que la convergen- cia oclusal total de las preparaciones debe situarse en un rango de entre 10 y 22 grados.

Aparte de la influencia en el ajuste de las restauracio- nes, la COT de las preparaciones es un factor que afec- ta a la retención y la resistencia de las restauraciones. A pesar de que COT mínimas de 6 grados habían sido reco- mendados (39), estudios han determinado que, tanto es- tudiantes de Odontología como dentistas, son incapaces de realizar preparaciones en acuerdo con estas guías clí- nicas (40,41). Además, Dodge y cols. (42), al comparar la resistencia al desalojamiento de coronas con distintos gra- dos de convergencia, demostraron que no había diferen- cia significativa en la resistencia al desalojamiento de co- ronas cementadas sobre preparaciones con una COT de 10 y 16 grados (42).

Influencia de la calidad de las preparaciones en el ajuste de coronas fabricadas mediante sistemas CAD/CAM Al revisar la literatura encontramos solamente un artículo que evalúa el efecto de la calidad de las preparaciones en el ajuste marginal de cofias óxido de circonio fabricadas me- diante CAD/CAM (27). Los resultados del estudio demostra- ron que la presencia de errores comunes en las preparacio- nes, especialmente a nivel del margen, tienen un impacto significativo sobre el ajuste marginal de las restauraciones. En efecto, algunos errores de diseño daban lugar a un peor ajuste marginal de las restauraciones. Estos errores incluían la presencia de una sobreelevación del reborde marginal, án- gulos cervicoaxiales rectos, líneas de terminaciones irregu- lares y biseladas. Los autores dan como posible explicación a este hallazgo el hecho de que los instrumentos rotatorios que emplean las máquinas de fresado CAD/CAM son incapa- ces de reproducir los diseños causados por estos errores de preparación. En cambio, con la técnica de cera perdida con- vencional los errores son más fáciles de corregir por el técni- co dental durante el encerado. Los resultados de este estu- dio nos indican que la calidad de la preparación es de suma importancia para la consecución de un correcto ajuste mar- ginal de las restauraciones fabricadas mediante la tecnolo- gía CAD/CAM. Sin embargo, tenemos que subrayar posibles problemas en el diseño del estudio, ya que la evaluación de la calidad de las preparaciones ha sido puramente subjetiva y estuvo a criterio de la evaluación visual de los observado- res. Además, en la evaluación de la calidad de las prepara- ciones, los autores consideraron solamente los errores de diseño a nivel del margen de las preparaciones, obviando pa- rámetros esenciales como la COT de las preparaciones, pro- fundidad de los márgenes de las preparaciones la presencia de ángulos cortantes a nivel oclusal y acabado superficial del muñón (38).

Además este estudio no nos permite extrapolar sus resultados a la realidad clínica, por un lado, por- que se trata de un estudio inVitro y, por otro lado, sólo se ha empleado un sistema CAD/CAM para fabricar las cofias. Por lo cual se necesitan más estudios tanto inVitro como in- Vivo, y empleando distintos sistemas CAD/CAM, para ver si realmente todos los sistemas CAD/CAM están tan sensibles a la calidad de las preparaciones.

Conclusiones

Dentro de las limitaciones de esta revisión bibliográfica, po- demos llegar a las siguientes conclusiones:

1. El tipo de línea de terminación marginal, las variacio- nes en el diámetro del margen de la misma y grado de convergencia oclusal total (COT) de las preparaciones dentarias influyen significativamente en el ajuste mar- ginal de las cofias o coronas fabricadas mediante sis- temas CAD/CAM.

2. La calidad de las preparaciones dentarias influye signi- ficativamente en el ajuste marginal de las cofias o coro- nas fabricadas mediante sistemas CAD/CAM.

3. Independientemente de las variaciones en el diseño o calidad de las preparaciones dentarias, los sistemas CAD/CAM proporcionan valores de ajuste marginal e in- terno clínicamente aceptables, aunque, a la luz de la literatura revisada, podemos recomendar la realización de preparaciones con márgenes en hombro redondea- do y con una COT de entre 10o y 22o. Es necesario su- brayar la importancia de la realización de preparacio- nes de calidad, para la obtención de restauraciones con un buen ajuste mediante la tecnología CAD/CAM.

Cita del artículo:
Hamza, Asma y cols. (2014). Influencia del diseño y calidad de las preparaciones en el ajuste de coronas fabricadas mediante sistemas CAD/CAM. Gaceta Dental, Volumen 255. Págs, 100-119.

Bibliografía de este artículo:

Bibliografía

 

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Estudiante de la Lic. en Cirujano Dentista en la Universidad de Guadalajara, Emprendedor, Apasionado por la Odontología, Conocedor de temas en Motivación, Creatividad, Comunicación, Marketing y Liderazgo.

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