Evaluación de las amalgamas dentales usadas en odontología

 

amalagmas

RESUMEN

Las amalgamas dentales usadas para restauración de piezas dentales están en desuso en algunos paises como Suecia, Dinamarca, Noruega. También se une al grupo de su no utilización, EEUU; debido al contenido de mercurio de las amalgamas dentales. El mercurio es un metal pesado, muy tóxico por generar afecciones sobre el Sistema Nervioso Central, perturbaciones en el comportamiento, trastornos renales, inmunológicos y sexuales entre otros. El mercurio es utilizado en la práctica odontológica por su capacidad de unir metales, su bajo coste y su rápida fijación en la reparación de piezas dentales.

La exposición de la población general proviene de tres fuentes principales: El consumo de pescado (metilmercurio), las vacunas (etilmercurio) y  las amalgamas dentales (vapor de mercurio, mercurio inorgánico).

La exposición al mercurio es difícil de medir, sólo se puede detectar en orina y en sangre.

INTRODUCCIÓN

El mercurio es un metal pesado, ampliamente utilizado por el hombre. Se considera muy tóxico por generar afecciones sobre el Sistema Nervioso Central, perturbaciones en el comportamiento, trastornos renales, inmunes y sexuales entre otros. Desde hace más de un siglo, el mercurio es utilizado en la práctica odontológica por su capacidad de unir metales (amalgama), su bajo coste y su rápida fijación en la reparación de piezas dentales, han hecho que sea muy utilizado por dentistas.

Actualmente, existe una gran controversia acerca del uso de las amalgamas dentales, y se ha demostrado el riesgo al que están expuestos los dentistas y asistentes dentales. (1)

Cualquier ser humano, independientemente de su edad, están expuesto a una u otra forma de mercurio. La mayor fuente ambiental de mercurio (las erupciones volcánicas, terremotos, erosión)

Actualmente la exposición de la población general proviene de 3 fuentes principales:

·         El consumo de pescado (metilmercurio).

·         Las vacunas (etilmercurio).

·         Las amalgamas dentales (vapor de mercurio y mercurio inorgánico).

Cada una de las distintas especies de mercurio tienen un perfil toxicológico específico y unos síntomas clínicos tal como se expresa en la Tabla I. (2)

TABLA 1Fuentes principales de exposición al mercurio en la población general.

Hg vapor Hg inorgánico divalente Metil mercurio Etil mercurio
Vía de exposición Inhalación Oral Consumo pescado Vacunas (parenteral)
Órgano diana SNC, SN periférico, riñón Riñón SNC SNC, riñón
Signos localesPulmón Irritación bronquial (> 1000 µg/maire)
Digestivo Sabor metálico, estomatitis, gingivitis, aumento salivación (> 1000  µg/ m3 aire) Sabor metálico, estomatitis, gastroenteritis
Piel Urticaria, vesiculación
Signos sistémicosRiñón Proteinuria (> 500 µg/maire) Proteinuria, necrosis tubular Necrosis tubular
SN Periférico Neuropatía (> 500 µg/maire) Acrodinia Acrodinia
SNC Eretismo, temblor (> 500 µg/ maire) Parestesia, ataxia, pérdida visual y auditiva (> 200 µg/ l sangre) Parestesia, ataxia, pérdida visual y auditiva
Tratamiento Ácido meso-2,3- dimercaptosuccínico Ácido meso- 2,3- dimercaptosuccínico Quelantes no efectivos Quelantes no efectivos

Según Richardson en 2011, la concentración urinaria de mercurio promedio en la población general en EEUU es de 0,72 µg/l y la concentración sanguínea promedio es de 0,34 µg/l. (3)

En Europa y en otras partes del mundo, las concentraciones sanguíneas son discretamente mayores. Las concentraciones urinarias promedio aumentan en relación al número de superficies de amalgamas dentales, mientras que las concentraciones sanguíneas promedio aumentan en función del consumo de pescado. (4)

Las obturaciones dentales de amalgama constituyen la fuente principal de exposición permanente de bajo nivel al vapor de mercurio y al mercurio inorgánico para la población general. La carga interna total de mercurio viene reflejada por las concentraciones de mercurio en sangre y en orina.

El uso del mercurio en amalgamas dentales para el tratamiento de la caries ha sido cuestión de debate en la comunidad científica, debido a las consecuencias adversas ampliamente documentadas que este metal tiene en la salud y en el ambiente. Existiendo una polémica considerable sobre los riesgos y beneficios para la salud derivados de la utilización de amalgama con mercurio. Así mismo se ha comprobado que el uso de amalgamas dentales con mercurio contribuye a la carga ambiental de mercurio, así como al daño neurotóxico del metilmercurio en niños. (4,5)

En 2005, el programa de las Naciones Unidas para el Medio ambiente estimó que se consumen 372 toneladas anuales de mercurio para uso dental en todo el mundo. (6)

Un estudio clínico aleatorio y con grupo control en pacientes adultos sobre la exposición al mercurio procedentes de la amalgama dental, siguiendo la cinética del mercurio total y del mercurio inorgánico en sangre y orina, después de la eliminación de obturaciones dentales de amalgama; teniendo constantemente monitorizadas la exposición al metilmercurio de origen alimentario, mediante el control de los niveles sanguíneos de mercurio inorgánico (7) han demostrado que:

·         La determinación del nivel de mercurio inorgánico en el plasma y en los eritrocitos es el indicador de la absorción de mercurio procedente de la amalgama.

·         La determinación de mercurio total en sangre incluye un 47% del mercurio orgánico. Incluso en población con baja ingesta en el organismo, el metilmercurio se distribuye uniformemente en los tejidos a los pocos días, después de su absorción. (8)

·         En la sangre, una pequeña porción se une a las proteínas plasmáticas, mientras que el 90% o más se acumula en los eritrocitos. (2,9) Es conocido que el mercurio inorgánico se excreta a partes iguales por vía intestinal y renal, mientras que el mercurio orgánico se elimina predominantemente por vía intestinal. Esto explica la fuerte correlación entre la concentración de mercurio en orina y la superficie de amalgama; y por ello las concentraciones urinarias de mercurio son ampliamente usadas como medida de la exposición al mercurio procedente de las obturaciones dentales de amalgama.(10)

·         La relación entre el mercurio en orina y la superficie de amalgama es de 0,09 µg/ l por superficie de amalgama. (11)

·         El vapor de mercurio se libera de las obturaciones de amalgama dentales y una parte es exhalado y otra es absorbido. (12)

·         La dosis de mercurio absorbido, procedente de la amalgama es de 2,7 µg/ dia/persona para una cantidad promedio de obturaciones de 7,4.

 

Si esta cantidad consistiera enteramente en mercurio inorgánico se podría comparar con las cifras de ingesta tolerable de mercurio inorgánico propuesto por la OMS de 0,23 µg/ dia/kg peso corporal;  que depara un valor de 15 µgr/día para una persona de 65 kg, es decir muy por encima del valor de mercurio procedentes de la amalgama.

La Asociación Dental Americana (ADA) apoyó el uso de la amalgama dental como un material seguro y eficaz para la restauración de la caries. (5,13)

Makhija en 2011 dijo que la amalgama seguía desempeñando un importante papel en la odontología. (14)

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha hecho una revisión sistemática con búsquedas bibliográficas en base de datos de Pubmed, Scopus, insertando palabras claves como “amalgamas dentales, mercurio, toxicidad, riesgo odontológico” en los últimos 15 años. Hemos seleccionado  41 artículos científicos, de 62 encontrados, limitando la búsqueda al periodo de 15 años.

 

OBJETIVO  GENERAL

Conocer  y mejorar el manejo de las amalgamas dentales en la consulta de Odontología. 

RESULTADOS

 El mercurio y sus compuestos pueden ser clasificados según su grado de toxicidad. Los compuestos mercuriales orgánicos son más tóxicos que los vapores de mercurio elemental, siendo estos últimos los que tienen mayor importancia en Odontología. (15)

El vapor de mercurio es absorbido en un 80 ó 90% por el tracto respiratorio, llegando hasta los alveolos y penetrando al torrente sanguíneo.

Debido a su alta propiedad lipofílica, atraviesa la membrana celular de los eritrocitos donde es oxidado. (Hg à Hg2).

Sin embargo, la tasa de oxidación es más lenta que el tiempo de circulación del vapor de mercurio desde los pulmones al cerebro, permitiendo que el mercurio inorgánico no oxidado (Hg0), cruce la barrera sangre-cerebro. (16,17)

El mercurio en el cerebro es oxidado, acomplejado y retenido. Además aumenta la permeabilidad de la membrana plasmática al calcio, lo cual causa neurotoxicidad. (18)

La inhalación de vapor de mercurio por periodo prolongado causa el mercurialismo, el cual es una enfermedad que se caracteriza por temblores finos y eretismo (timidez, depresión, resentimiento a las críticas, dolores de cabeza, fatiga e insomnio. (19)

En este sentido, Foo y colaboradores en Singapur, estudió a 98 dentistas y a 54 controles no dentistas, evaluando mediantes pruebas comportamentales  con aspectos como:

·         Memoria a corto plazo, velocidad visual motora y la destreza manual. Además midieron la concentración de vapor de mercurio al cual estaban expuestos ocupacionalmente los grupos de estudio. Los autores encontraron que la concentración de vapor de mercurio, al cual estaban expuestos, era de 0,017 mgr/l y que existe una fuerte correlación entre la intensidad y la duración de la exposición y los efectos observados.

 

Concluyeron que existe un efecto neurocomportamental acumulativo consistente con estudios de absorción y excreción de mercurio que indican que el proceso de excreción y eliminación del mercurio absorbido y almacenado es muy lento.(20,21,22)

El mercurio es utilizado en Odontología para la elaboración de las amalgamas empleadas en la restauración de los dientes tratados por caries, esta práctica se remonta a más de 15 años atrás.

La amalgama es una aleación de color gris metálico, compuesta por mercurio líquido (50%), Plata (35%), Cobre (2%), Estaño (13%) y algunas veces Zinc. El mercurio hace posible la reacción química facilitando el endurecimiento del material restaurado, una vez ha sido colocado en el diente. (23)

Un relleno oclusal típico en un molar humano contiene entre 750 y 1000 mgr de Hg y tiene un tiempo de vida útil de 7 a 9 años. Desde 1920, en Alemania, existen dudas acerca de la seguridad de esta práctica, ya que se asocia con la liberación de vapor de mercurio dentro de la cavidad oral, que puede afectar a la salud del paciente.

En la década de los 70 y principios de los 80, el miedo a que los rellenos dentales tuvieran mercurio y que pudiese provocar intoxicación; varios investigadores postularon que existía riesgo de envenenamiento por Mercurio provenientes de las amalgamas. (24)

El mercurio presente en las amalgamas dentales se encuentra en su forma metálica, que es poco tóxica. Sin embargo, este metal se evapora a 25C, presentándose como vapor de mercurio que es muy tóxico.

Considerando que al  tomar bebidas calientes como café, té, chocolate, la temperatura en la boca puede llegar a 40 ó 70C, lo que provoca la liberación de vapor de mercurio cada cierto tiempo, exponiendo al paciente a una exposición crónica, este hecho fue evaluado experimentalmente y se comprobó que existía un aumento de la tasa de evaporación. (25)

Existen abundantes reseñas bibliográficas que revelan la preocupación por el uso del mercurio en la Odontología.

A este respecto, se expusieron nueve voluntarios saludable sin restauraciones dentales con amalgama de mercurio, a vapores de mercurio equivalentes a la tasa de evaporación de mercurio de piezas dentales, evaluando las diferentes rutas de excreción y se pudo determinar que el 69% del mercurio es retenido y que la excreción depende de características propias de cada individuo, durante los primeros 3 días, entre el 7 al 12% de las dosis absorbidas son excretados por exhalación y el 1% es excretado por vía urinaria; durante el mes se excretó entre el 8-40% de mercurio vía orina. (26,27,28)

 

Un estudio realizado con monos a los cuales se les colocó amalgama con mercurio radioactivo, revelaron que la distribución del mercurio seguida con un Scanner durante 28 días, se expandió hacia los riñones, el tracto gastrointestinal, los huesos de la mandíbula, el cerebro y el hígado. (29)

De igual modo, Bägedahl-Strindlund realizaron estudios con personas que presentaban intoxicación por mercurio y que tenían amalgamas, utilizando como control a personas escogidas aleatoriamente sin amalgamas.

Los autores realizaron las siguientes pruebas:

Diagnóstico psiquiátrico, escala psicopatológica comprensiva, síntomas depresivos y de permeabilidad. (30)

Los resultados obtenidos del estudio mostraron que los pacientes con amalgama presentaban mayor incidencia de desórdenes psiquiátricos (89%) y el grupo control (6%); esta incidencia se manifiesta principalmente en ansiedad, depresión y baja sociabilidad (31, 32,33)

En el Reino Unido el 70% de los cadáveres son cremados, por lo que el mercurio en las restauraciones de amalgama  en las piezas dentales, son liberadas al ambiente, produciendo un riesgo ocupacional para el personal que trabaja en los crematorios.

Se determinó que en un año un crematorio emite 5.543 Kg de mercurio .Se tomaron muestras de cabello de los trabajadores y se observaron niveles más elevados de mercurio que en el grupo control; por lo que se informó que eran las amalgamas colocadas en los cadáveres.

En países como Suecia se han colocado filtros de selenio que eliminan entre el 80 y 95% de mercurio de las emisiones. (34)

 

En países como Japón se ha cambiado la práctica de los rellenos dentales por polímeros plásticos desde 1982, en la exURSS, la amalgama está prohibida desde 1975 y Suecia abandonó el uso de la misma 1996 al igual que Dinamarca y Noruega; otros países como Canadá, Italia y Australia han reducido su uso.

A pesar de que son muchos las evidencias  apuntan a que las amalgamas pueden generar efectos dañinos para las personas. (35)

Otros investigadores como Mandel en 1993 reseña que no existe una relación estadísticamente significativa entre los niveles elevados de mercurio en la orina; de igual modo Markert (36,37) concluyeron que no existen evidencias de que las amalgamas sean responsables de inmunosupresión.

 

Desde el punto de vista toxicológico, la acumulación de metales pesados en los organismos es resultante de la relación entre la tasa de incorporación y la tasa de excreción de los mismos.

Algunos autores sugieren que las cantidades de mercurio de las amalgamas, son muy pequeñas y que pueden ser eliminadas mediante los sistemas depuradores del cuerpo. (38)

amalgama 1

DISCUSIÓN

En los países pobres, el uso de amalgamas resulta conveniente debido a su bajo costo y alta resistencia. Además, otras técnicas para restauraciones dentales también pueden presentar riesgos para el paciente, como es el caso de las resinas de polímeros que ocasionan reacciones alérgicas.

De igual modo, otras alternativas como las resinas de cerámicas, han sido descritas como de baja resistencia.

El riesgo en la preparación de amalgama se puede minimizar siguiendo las normas adecuadas y ejecutando un sistema de gestión que permita reducir la concentración de mercurio en el área de trabajo; minimizar el contacto entre el mercurio-metal y el odontólogo, además de ubicar adecuadamente los desechos mercuriales.

Se ha demostrado que las buenas prácticas en el trabajo odontológico reducen los niveles de mercurio en orina y sangre de los odontólogos que trabajan con el uso de succión y enfriamiento durante el trabajo con amalgama, teniendo especial cuidado con los residuos de amalgama liberados.

Los consultorios dentales deben ser bien ventilados, además los dentistas deben utilizar guantes y mascarillas apropiadas. Se puede disminuir la absorción de mercurio tomando una ducha con lavado de cabello y cambio de ropa al final de la jornada. (39,40)

 

E l nivel máximo de mercurio recomendado por el Instituto Nacional del Trabajo en EEUU es de 50 mgr/cmpara un personal expuesto 8 horas al día, 5 días a la semana.

En casos de derrame accidentales, el mercurio deberá ser recogido con jeringas y colocado dentro de recipientes con agua; para evitar que algún remanente permanezca en la superficie.

No se debe utilizar alfombras ni tapetes en el área de tratamiento, pues los derrames de mercurio aumentarían los niveles de vapor de mercurio en el consultorio.

Se he propuesto el uso de prácticas alternativas para sustituir el uso de amalgamas. Los colados de oro son excelentes sustitutos pero resultan muy costosos.

La porcelana fundida sobre los metales nobles es también buen sustituto, sin embargo para restauraciones muy profundas pueden ser caras.(38,41)

 

CONCLUSIÓN

El vapor de mercurio elemental es un material tóxico que altera la bioquímica celular, afecta al Sistema Nervioso Central, el Sistema Inmunológico y el Sistema Reproductivo. La práctica odontológica está seriamente expuesta de manera crónica al mercurio elemental, debido al uso de este metal es la elaboración de las amalgamas dentales.

Por esta razón, el personal debe estar informado acerca del riesgo ocupacional al cual está expuesto y de las medidas para prevenirlo y disminuirlo.

El Instituto Nacional de Seguridad en el Trabajo ha generado las siguientes normas para disminuir el riesgo de exposición al mercurio:

  • Almacenar los reactivos en contenedores sellados.
  • Lavar las manos antes de comer, fumar o beber.
  • Evitar el contacto de los reactivos con la piel.
  • El trabajador debe conocer el riesgo potencial de los reactivos en su lugar de trabajo.
  • Cambiarse de ropa y lavarse con agua y jabón antes de llegar a casa.

 

Lo viste en www.odontologia20.com

Bibliografía:
Osorio Robles, María, et al (2014). Evaluación de las amalgamas dentales usadas en odontología. Revista Europea de Odontoestomatología. (Consultado el 18 de marzo de 2014) [Disponible en: http://www.redoe.com/ver.php?id=139]

Bibliografía consultada en el artículo:
1.       Mutter J. Is dental amalgam safe for humans? The opinion of the scientific committee of the European Commission. Journal of Occupational Medicine and Toxicology 2011;2:6

2.       Clarkson TW, Magos L, Myers GJ. The toxicology of Mercury-Current exposures and clinical manifestations. N Engl J Med.2003;349:1731-1737.

3.       Richardson GM, Wilson R, Allard D, Purtill C, Douma S, Graviére J (2011) Mercury exposure and risks from dental amalgam in the US population, post-2000. Sci Total Environ 409 (20):4257-4268.

4.       ATSDR (US Agency for Toxic Substances and Disease Registry) 1999. Toxicological profile for mercury. Public Health Service, Us Departament of Health and Human Services.

5.       FDA (US Food and Drug Administration) Dental devices: Classification of dental amalgam, reclassification of dental mercury, designation of special controls for dental amalgam, mercury, and amalgam alloy. Fed Regist 2009 74 (148):38686-38714.

6.       Second national report on human exposure to environmental chemicals. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2003.

7.       Halbach S, Vogtb S, Ko¨hlerc W, et al. Blood and urine mercury levels in adult amalgam patients of a randomized controlled trial: Interaction of Hg species in erythrocytes. Environmental Res. 2008;107:69-78.

8.       WHO-World Health. Organization. Methylmercury. IPCS-Environmental Health Criteria, Nr.101.1990. WHO, Geneva.

9.       Toxicological profile for mercury. Atlanta: Agency for Toxic Substances Disease Registry, 1999.

10.   Clarkson TW, Magos L. Toxicology of mercury and its chemical compounds. Crit Rev Toxicol.2006;36:609-662.

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Estudiante de la Lic. en Cirujano Dentista en la Universidad de Guadalajara, Emprendedor, Apasionado por la Odontología, Conocedor de temas en Motivación, Creatividad, Comunicación, Marketing y Liderazgo.

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